Rezeptpflichtige Medikamente:
Pos. Bezeichnung Anzahl Packungsgröße Bemerkung
1

2

3

4

5

Bitte bei Bestellung von apotheken- und rezeptpflichtigen Medikamenten Stärke
und Packungsgröße nicht vergessen.
 Freiverkäufliche apothekenpflichtige Medikamente:
Pos. Bezeichnung Anzahl Packungsgröße Bemerkung
1

2

3

4

5

Anrede:
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Str., Nr.:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Telefon:
Bitte e-mail und Telefonnummer nicht vergessen
Geben Sie bitte Ihre persönlichen Daten und Ihre Vorbestellung in das Formular ein.
Auf Wunsch informieren wir Sie durch
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gesetzlich    privat   ohne
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Zusätzliche
Angaben
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Die Bezahlung erfolgt an unseren Boten.
(Nur für PLZ Bereich 391..)